Je soussigné,

NOM:                                                                        PRENOM:

ADRESSE:

N° de téléphone:                                       Adresse électronique:

Déclare:

-      Adhérer à l'Association d'Art Sacré Saint Cornely et verser, à ce titre la cotisation annuelle de 15 €. Je serai, en conséquence, tenu informé des Assemblées Générales.

-      Désirer être tenu au courant des activités de l'Association aux coordonnées ci-dessus

            (Rayer si besoin les mentions inutiles)

A                                                 , le                                   

Signature